F.N.O.V.I.
ORDINE DEI MEDICI VETERINARI DELLA PROVINCIA DI LIVORNO
57125 LIVORNO – CORSO AMEDEO 34, int. 15-16 Casella postale 96 – Tel. E Fax 0586.210271
c.c.p. n° 11671575c. – cod.fiscale 80025070493
SCHEMA DI DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONALE E CONTESTUALE AUTOCERTIFICAZIONE
(in bollo)
ALL’ORDINE DEI MEDICI VETERINARI DELLA PROVINCIA DI LIVORNO
La/Il sottoscritta/o ______________________________
CHIEDE
di essere iscritta/o nell’Albo dei Medici Veterinari di questa Provincia.
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 2 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, e successive modifiche e integrazioni, la/il sottoscritta/o, consapevole della responsabilità penale in cui può incorrere nel caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci e delle sanzioni previste dall’art. 26 della citata legge n. 15/68,
DICHIARA:
– di essere nata/o a ______________________________
– di essere residente a ___________________________ Prov. __________________________;
– in Via ________ (indirizzo completo) ________________ , Tel. __________Cel.____________;
– di avere il seguente recapito di riferimento (1) ______________________________
– di essere cittadina/o ___________________ (indicare la nazionalità) _____________________;
– di aver conseguito il Diploma di laurea in medicina Veterinaria presso l’Università degli Studi di
___________________ il ______________________________
– di aver superato l’esame di abilitazione professionale in data ________ presso l’Università degli Studi di __________________________ nella sessione di ______________________________
– di non aver riportato condanne penali;
– di essere nel pieno godimento dei diritti civili;
– di essere in regola con la L.R. n. 65 del 21.12.2001.(pagamento bollettino di € 103,29)
Dichiara e sottoscrive, inoltre, di avere il possesso dei requisiti richiesti dalle normali certificazioni e di impegnarsi a segnalare tempestivamente, nei modi dovuti, qualsiasi variazione, modifica o perdita di diritti.
Allega alla presente n. 4 fotografie formato tessera; fotocopia codice fiscale ; Ricevuta bollettino di € 168,00 sul cc. 8003 sulle concessioni governative da ritirare alla Posta.
(Luogo e data)
FIRMA
______________________________
(1) La/Il richiedente, qualora non risieda nella circoscrizione dell’Ordine provinciale, dovrà anche indicare nella domanda un recapito di riferimento.
(2) La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione se apposta in presenza dell’addetto alla ricezione della domanda, ovvero se questa sia presentata (anche per posta o da un incaricato) unitamente alla fotocopia di un documento di identità dell’istante.