F.N.O.V.I.

ORDINE DEI MEDICI VETERINARI DELLA PROVINCIA DI LIVORNO

57125 LIVORNO – CORSO AMEDEO 34, int. 15-16 Casella postale 96 – Tel. E Fax 0586.210271

c.c.p. n° 11671575c. – cod.fiscale 80025070493

SCHEMA DI DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONALE E CONTESTUALE AUTOCERTIFICAZIONE

 

(in bollo)

 

ALL’ORDINE DEI MEDICI VETERINARI DELLA PROVINCIA DI LIVORNO

 

La/Il sottoscritta/o ________________________________, codice fiscale n. _________________, in possesso del titolo di abilitazione all’esercizio della professione di Medico Veterinario,

 

CHIEDE

di essere iscritta/o nell’Albo dei Medici Veterinari di questa Provincia.

 

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 2 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, e successive modifiche e integrazioni, la/il sottoscritta/o, consapevole della responsabilità penale in cui può incorrere nel caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci e delle sanzioni previste dall’art. 26 della citata legge n. 15/68,

 

DICHIARA:

–   di essere nata/o a ________________________________ Prov. _______________ , il _______;

– di  essere residente  a ___________________________ Prov. __________________________;

–   in Via ________ (indirizzo completo) ________________ , Tel. __________Cel.____________;

–    di avere il seguente recapito di riferimento (1) _______________________________________;

–    di essere cittadina/o ___________________ (indicare la nazionalità) _____________________;

–   di aver conseguito il Diploma di laurea in medicina Veterinaria presso l’Università degli Studi di

___________________  il  ______________________________________;

–   di aver superato l’esame di abilitazione professionale in data ________ presso l’Università degli Studi di __________________________ nella sessione di ______________________________;

–    di non aver riportato condanne penali;

–   di essere nel pieno godimento dei diritti civili;

–    di essere in regola con la L.R. n. 65 del 21.12.2001.(pagamento bollettino di € 103,29)

 

Dichiara e sottoscrive, inoltre, di avere il possesso dei requisiti richiesti dalle normali certificazioni e di impegnarsi a segnalare tempestivamente, nei modi dovuti, qualsiasi variazione, modifica o perdita di diritti.

 

Allega alla presente n. 4 fotografie formato tessera;  fotocopia codice fiscale ; Ricevuta bollettino di € 168,00 sul cc. 8003 sulle concessioni governative da ritirare alla Posta.

 

(Luogo e data)

FIRMA

________________________________ (2)

 

(1)   La/Il richiedente, qualora non risieda nella circoscrizione dell’Ordine provinciale, dovrà anche indicare nella domanda un recapito di riferimento.

(2)   La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione se apposta in presenza dell’addetto alla ricezione della domanda, ovvero se questa sia presentata (anche per posta o da un incaricato) unitamente alla fotocopia di un documento di identità dell’istante.

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